上海市医疗保险费用掌控制度缺失，目前，上海市信息对外开放程度较低，妨碍了医疗信息和数据共享；大多为政府部门掌控信息，无法引进市场机制；另外监督机制不完备，参保人之间、参保人与非参保人之间经常出现“一卡多用”现象，造成医保基金萎缩。
简介：上海市医疗保险费用掌控制度缺失，目前，上海市信息对外开放程度较低，妨碍了医疗信息和数据共享；大多为政府部门掌控信息，无法引进市场机制；另外监督机制不完备，参保人之间、参保人与非参保人之间经常出现一卡多用现象，造成医保基金萎缩。 自上世纪90年代起上海市着力建构职工基本医疗保障体系的基本框架，并制订了掌控医疗保险费用开支的一系列政策措施，例如1994年施行《关于本市医疗机构医药费用实施总量掌控、结构调整的通报》，开始实行总量掌控、结构调整方案；2009年实施《上海市定点医疗机构医保缴纳费用支出管理全面推行办法》；2012年2月《上海市公共卫生改革与发展十二五规划》明确提出强化公共卫生信息化3521工程建设。可见，多用大大变动的政策措施掌控医疗保险费用，缺乏通过涉及法律展开医疗保险费用掌控的平稳制度环境。 医疗服务是一种类似商品，医患双方信息不平面，所以更加须要适当的信息化平台以强化信息透明度。 目前，上海市信息对外开放程度较低，妨碍了医疗信息和数据共享；大多为政府部门掌控信息，无法引进市场机制；另外监督机制不完备，参保人之间、参保人与非参保人之间经常出现一卡多用现象，造成医保基金萎缩。 医联体与家庭医生皆对上海市医保费用掌控的起到不显著 1医联体的双向转诊无以 上海市创造性地明确提出医联体建设，以期构建各级医院分工协作，在强化医疗资源公平、可及的情况下掌控医疗保险费用。
但是由于实行时间不宽，在双向转诊中上并转更容易且患者数量多，而在下转时，由于医患双方对双向转诊的理解严重不足、医疗机构经济利益驱动等原因，下转患者数量较少，没能确实构建通过建构医联体使患者增加医疗费用开支的目的。 2．家庭医生制度刚刚跟上，起到并未反映 上海市积极开展家庭医生（全科医生）的试点工作仅有一年多，虽然获得了一些成就，但是仍不存在严重不足：家庭医生数量严重不足、素质参差不齐，没能有效地转变患者生病到大医院诊治的观念；政策和经费方面的反对严重不足，家庭医生的工作积极性较低，使这一制度对医保费用掌控的起到不显著。 医护人员的少劳多得与医保费用缴纳难题都减少了上海市医保费用掌控的可玩性 1．医生收益保障机制建设不存在严重不足 上海市医生收益分配制度不存在严重不足，核心原因是医生的收益和获取服务的数量关系过分密切，所以过度医疗(多开药、多做到检查、过度化疗)就出了保持机构运转和填补医生合理收入的决心，而且医生更加愿为获取那些边际收益较高的服务项目，导致医疗费用不合理快速增长。另外，由于总额预付实施结余归己，延误轻视，因此构成医护人员少劳多得的消极观念。 2．医保费用缴纳方式不存在技术难题 上海市现行的总额预付缴纳方式对预付资金总量及如何分配缺乏精算师，加之缺少对风险和可持续性的准确评估，医院为保证医保预付额度不延误，经常出现了减少医疗服务、推卸责任病人等情况。此外，上海市人口流动性强劲，外地就诊人员多，病人和医疗机构之间很难创建起一个比较平稳的联系，减少了总额预付的测算可玩性。 涉及分析报告：中国医疗保险市场发展态势与运营战略分析报告（2013-2017）上海市医疗保险费用掌控制度缺失，目前，上海市信息对外开放程度较低，妨碍了医疗信息和数据共享；大多为政府部门掌控信息，无法引进市场机制；另外监督机制不完备，参保人之间、参保人与非参保人之间经常出现“一卡多用”现象，造成医保基金萎缩。
